Крипторхизм

Крипторхизм — неопущение яичка в мошонку. Это слово в переводе с древнегреческого означает «скрытое яичко» — расположение яичка или яичек вне мошной, в брюшной полости или в паховом канале. Проявления крипторхизма впервые описал в 1786 году Хантер. Первое хирургическое вмешательство, так называемая орхипексия — «пришивание яичка», при лечении крипторхизма было проведено в 1820 году Розенмеркалем, первую же удачную операцию провел в 1877 году Аннендейл.

Существует другой термин — эктопия яичка или неверное опущение яичка, при котором яичко, когда выходит из пахового канала, меняет направление и располагается под кожей в паху, на бедре, в лобке или промежности.

Чаще, учитывая морфологические особенности, встречается правосторонний крипторхизм.

В структуре бесплодия крипторхизм составляет до 9%, поэтому его предупреждения и лечения является важной задачей современной медицины.

Классификация состояний, связанных с отсутствием одного или обоих яичек в мошонке, производится в зависимости от расположения яичка следующим образом:

Внутрибрюшной крипторхизм (10% случаев) — яичко расположено проксимальнее внутреннего пахового кольца в брюшной полости.

Ингвинальный (паховый) крипторхизм — яичко расположено в паховом канале между внешним и внутренним паховым кольцом.

Это варианты истинного крипторхизма, когда яичко не может быть низведено в мошонку.

Эктопия яичка — яичко расположено дистальнее внутреннего пахового кольца, но вне своей обычной дорогой опущение в мошонку. Чаще эктопированное яичко обнаруживается в паховой области (паховая эктопия), в промежности, на бедре (бедренная эктопия), у корня полового члена, над лоном и, изредка, в противоположной половине мошонки.

Анорхизм (4% случаев) — врожденное отсутствие яичек.

Блуждающее (ретрактильное) яичко или ложный крипторхизм — откровенно говоря, не является проявлением крипторхизма. При данном состоянии имеет место высокий рефлекс кремастера — мышцы, поднимающей яичко. Кремастерный рефлекс имеет наибольшую активность в возрасте от 2 до 7 лет. Яичко обычно определяется в субингвинальном или передмошоночном участке и может быть без усилия помещено обратно в мошонку.

Ложный крипторхизм встречается довольно часто, до 15% детей, и, как правило, не требует лечения или хирургической коррекции.

Статистика крипторхизма

Отсутствие яичка в мошонке встречается у 2-4% доношенных, 15-30% недоношенных новорожденных. Действительно, чем выше степень недоношенности ребенка, тем больше вероятность обнаружения у него крипторхизма. Крипторхизм определяется у всех мальчиков с массой при рождении менее 910 г, и лишь у 17% недоношенных мальчиков, масса тела которых превышает 2040 грамм. Однако после года жизни ребенка соответственно в 75 и 90% детей яички самостоятельно опускаются в мошонку, и общая частота крипторхизма мальчиков 1 года 1-1,8%. Двусторонний крипторхизм имеет место у 10% пациентов. Более чем в 60% случаях яичко не опустилось в мошонку, можно пропальпировать.

Процесс формирования и опущения яичек

Во время внутриутробного развития яички закладываются в брюшной полости под почками. Весь нормальный процесс формирования и опускания яичек в мошонку, начиная от правильной закладки пола, обычно завершается от шести месяцев внутриутробной жизни до шестой недели после рождения или, в крайнем случае, до года (все зависит от генетической предрасположенности и особенностей организма).

Считается, что на опущение яичек влияют следующие факторы: внутрибрюшное давление, локальное присутствие тестостерона и гормональный баланс системы мать-плацента-плод, состояние gubernaculums testis и его прикрепление к мошонке, изменения придатка яичка, длина брюшного отростке и ширина пахового канала.

Этиология крипторхизма

Хромосомная патология на фоне какого-то внешнего воздействия или вирусного заболевания во время беременности (грипп, лихорадка, токсоплазмоз, краснуха или венерические болезни) ранее считались наиболее частыми факторами развития крипторхизма. В наше время очень актуальными становятся гормональные нарушения в системе мать — плацента — плод. Это связано как с возможным приемом некоторых медицинских препаратов (оральных контрацептивов, стероидов), изменяющи гормональный баланс, так и диетическими погрешностями.

Каждая будущая мать знает, что во время беременности нельзя принимать крепкий алкоголь, но много беременных периодически принимают пиво. Хотя этот напиток является слабоалкогольным, экстракты солода и хмеля, которые прилагаются к пиву, содержат в себе фитоэстрогены, которые повышают эстрогенизацию мамы и плода, нарушают гормональный баланс, что замедляет процесс опущения яичек. Аналогичные фитоэстрогены содержатся в продуктах из сои, поэтому их употребление должно быть ограничено у беременных, которые ждут мальчика.

Крипторхизм является одним из симптомов задержки внутриутробного развития, иногда сочетается с другими врожденными аномалиями: расширенным переносицей, диспластическими ушными раковинами, неправильным прикусом, патологией грудной клетки, искривлением позвоночника, пупочной или паховой грыжей, патологической формой черепа.

Другим фактором крипторхизма может быть прием ненаркотических обезболивающих (аспирин, ибупрофен и парацетамол) во время беременности. Результаты исследования показали, что одновременное использование двух из трех перечисленных препаратов во время беременности повышает риск рождения ребенка с крипторхизмом до 16 раз по сравнению с женщинами, которые не принимали этих лекарств. Очевидно, влияние этих противовоспалительных препаратов связано на снижение синтеза и метаболизма простагландинов и половых гормонов.

Еще одним фактором крипторхизма может быть механическая преграда опущению яичка в мошонку (короткий влагалищный отросток брюшины, узость или полное сращение пахового канала).

Разумеется, в таких случаях, для лечения крипторхизма может быть использовано только оперативное лечение.

Патогенез

Нормальное развитие яичек определяется их локализацией в мошонке. Температура в мошонке на 2-3°С ниже, чем в брюшной полости. Это является обязательным для нормального сперматогенеза. Неоднократные наблюдения установили, что размеры и масса неопущенного яичка меньше нормально опущеного яичко. Гистологически доказано, что в неопущенных яичках еще во время внутриутробного развития начинаются морфологические (дегенеративные) изменения . Чем выше яичко расположено в брюшной полости, чем дольше оно там находится, чем больше подвергается воздействию повышенных температур, тем сильнее нарушается сперматогенез и репродуктивная функция.

У мужчин с двусторонним крипторхизмом в анамнезе отмечается как снижение числа сперматозоидов, так и пониженная потенциальная возможность стать отцом. Односторонний крипторхизм также влияет на способность к оплодотворению. Так наличие одно или двустороннего крипторхизма в анамнезе у обследуемых мужчин снижает количество сперматозоидов в сперме (т.е. в опущенном яичке сперматогенез весьма ограничен), причем часто в измененном яичке начинают вырабатываться антиспермальные антитела, которые снижают сперматогенез и подвижность сперматозоидов в другом здоровом яичке.

Ожирение при крипторхизме

Постепенно порушаеться и андрогенная функция (выработка тестостерона). Мальчики становятся склонны к избыточному весу тела.

Нарушается своевременное и полное развитие вторичных половых признаков (почти отсутствует леской в ​​лобковой части тела и паху, медленно, слабо растут усы и борода, высокий голос); мальчики растут женоподобными.

С возрастом развивается импотенция.

Довольно часто неопущение яичек может сопровождаться пупочной или паховой грыжами, которые проявляется в области паховых складочек в виде бугорка под кожей. При ущемлении грыжи необходима срочная госпитализация и хирургическое вмешательство.

У молодых мужчин с крипторхизмом в анамнезе наблюдается увеличение частоты развития опухолей яичка в 20-40 раз. 10% случаев от общего количества тестикулярного рака развивается в неопущенном яичка.

Вероятность развития рака в 4 раза выше при внутрибрюшинном крипторхизме, чем при ингвинальном (паховом). Было доказано, что перемещение яичек в мошонку снижает вероятность развития опухолей.

Восприятие пациентом собственного образа является другим аргументом в пользу лечения крипторхизма. По мере того, как мальчик становится подростком, у него появляется желание ничем не отличаться от своих сверстников. В некоторых случаях асимметрия из-закрипторхизма столь велика, что физический дефект виден на расстоянии. Это может вызвать насмешки со стороны сверстников-друзей, что может оказаться катастрофическим для подростка. Поэтому ранняя коррекция патологического состояния является разумной. При крипторхизме повышен риск перекрута яичка, особенно в постпубертатном периоде.

Диагностика крипторхизма

Обследование нужно проводить в первые недели (дня) жизни ребенка. Исследование проводят в теплом помещении. Пальцы одной руки располагают у основания мошонки, предотвращая смещение яичка, другой рукой проводят пальпацию. Если яичка в мошонке нет, то пальпируют паховый канал в направлении от верхней передней подвздошной кости вниз и медиально к лобкового бугорка. После того, как локализация яичек определена, следует сделать попытку скользящим движением переместить его в мошонку. Если яичко остается в пределах мошонки хотя бы на несколько секунд, то диагностируют наличие мигрирующего яичка. Если яичко не удается переместить в мошонку или оно после опущения мгновенно «уходит» вверх в паховый канал, то диагностируют неопущение яичка (истинный крипторхизм).

Следует обратить внимание на создание максимально комфортных условий для больного до начала и во время исследований. Руки врача должны быть согреты; пациента необходимо обследовать в разных положениях, в частности вертикальном, горизонтальном и на корточках.

Способные втягиваться яички (мигрирующие яички, ложный (ошибочный) крипторхизм, ретрактильные яички) следует отличать от истинного крипторхизма. На практике у большинства пациентов направленных к урологу обнаруживался ложный крипторхизм. Способные втягиваться в паховый канал яички могут иногда находиться в мошонке, но они находятся немного выше физиологического положения. В большинстве случаев (80%) неопущенного яички пальпируются и расположены подробнее внутреннего отверстия пахового канала.

Иногда чтобы доказать, что яичек нет вообще (анорхизм) или присутствует лишь одно (монорхизм), необходимо специальное исследование — контрастная вазография, когда в сосуды вводится специальное контрастное вещество и делается снимок. Возможно, яичко просто затерялось в брюшной полости и не прощупывается. Этот метод является достаточно инвазивным, поэтому, учитывая улучшение качества современных неинвазивных методов, чаще всего для исследования присутствия и локализации яичка используют УЗИ или МРТ брюшной полости и органов малого таза.

Если яичко не пальпируется, в ряде случаев проводится лапароскопия с последующим низведением яичка в случае обнаружения его в брюшной полости. При отсутствии пальпируемых яичек с обеих сторон до оперативных манипуляций показано проведение теста с введением хорионического гонадотропина и определение базального уровня фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего (ЛГ) гормонов. При отсутствии повышения уровня тестостерона в ответ на введение хорионического гонадотропина и повышенных базальных уровнях ФСГ и ЛГ достоверно устанавливается диагноз анорхизма.

Лечение крипторхизма

Лечение крипторхизма может быть терапевтическим (гормональным) или хирургическим. На первом этапе показано терапевтическое лечение, поскольку тестостерон является одним из стимуляторов нормального процесса опущения яичка. Целью лечения крипторхизма является восстановление нормального положения яичек до наступления 2-го года жизни ребенка, поскольку если в 2 года яичко не опустилось в мошонку, происходит необратимое нарушение сперматогенеза.

Консервативные методы лечения крипторхизма предполагают использование хорионического гонадотропина или рилизинг-фактора (рилизинг-гормона) лютеинизирующего гормона. Для детей старше 6 мес используют человеческий хорионический гонадотропин (Прегнил, Хорагон и т.д.). Препарат следует вводить внутримышечно, и успешность этой терапии весьма ограничена, особенно в детском возрасте. Используется несколько схем введения препарата (например, по 1500 МЕ дважды в неделю). Чаще всего рекомендуют общую дозу, которая колеблется между 10000 и 12000 МЕ внутримышечно в течение 2-3 недель. Следует избегать больших доз, которые вводятся в течение длительного периода из-за возможности преждевременного закрытия зон роста под влиянием тестостерона.

Наиболее частыми из нежелательных эффектов, вызванных повышенным уровнем тестостерона в крови, является небольшое увеличение полового члена, ранняя морщинистость мошонки и постепенное появление значительных по размерам волос в паховой области. Успех терапии в значительной степени зависит от первоначальной локализации яичек. Чем ближе яички расположены к мошонке, тем больше вероятность благоприятного исхода (около 90%).

Существуют и другие данные о продолжительности первоначального эффекта от терапии человеческим хорионическим гонадотропином. В результате некоторых исследований была получена информация, согласно которой первичные положительные результаты терапии исчезали: яичко вновь «уходило» наверх. Поэтому необходимо повторное обследование через несколько месяцев.

Общая эффективность гормонотерапии составляет 30-40%.

При эктопии яичка или при анатомическом причине крипторхизма консервативная терапия неэффективна, однако может быть использована для улучшения состояния тканей перед операцией.

Нередко при крипторхизме сразу же рекомендуют оперативное лечение, особенно, если речь идет о расположении одного или обоих яичек в брюшной полости, эктопии яичка или сочетании крипторхизма с пахово-мошоночной грыжи, незарощением влагалищного отростка и другими аномалиями. Операциями выбора является орхидофуникулолизис (освобождение яичка и семенного канатика от окружающих тканей) и орхипексия (фиксация яичка в мошонке после предварительного сведения).

Орхипексия в раннем возрасте снижает риск развития рака яичка. При грубых морфологических изменениях производится удаление яичка. Лучший возраст для операции орхипексии — 12-24 мес. То есть, если до двух лет яичко не опускается в мошонку, то необходима операция.

Не существует адекватного пути, более короткого, чем хирургическое вмешательство, для определения наличия или отсутствия яичка при одностороннем крипторхизме у ребенка. Рентгенография или УЗИ не могут служить методами выбора, особенно для маленьких мальчиков, из небольших размеров яичка и наличия окружающей жировой ткани. В редких случаях двустороннего крипторхизма, когда яички пропальпировать невозможно, до того, как решиться на оперативное вмешательство для их поиска, показана попытка гормональной стимуляции (внутримышечно вводят по 2000 ЕД/сут в течение 5 дней человеческий хорионический гонадотропин).

Тем ребятам, у кого яички не могут быть найдены методом пальпации, иногда рекомендуют проведение лапароскопии в качестве первоначального хирургического вмешательства. Это исследование выполняют через небольшой разрез в окололопупочной области. В ходе исследования может быть подтверждено отсутствие яичка, если одновременно будут выявлены слепые концы семенных сосудов и vas deferens. В таких случаях обычное оперативное вмешательство противопоказано. Если при лапароскопии выявляется яичко в брюшной полости, то необходимо взвесить различные варианты терапии, чтобы облегчить выполнение необходимого оперативного вмешательства.

Лапароскопия при крипторхизме

В некоторых лечебных центрах все процедуры орхипексии выполняются в ходе лапароскопии. В то же время в большинстве случаев производят открытое оперативное вмешательство, поскольку при этом анатомические особенности каждого пациента становятся понятными. Если яичко обнаруживается в брюшной полости, то делают более высоко расположенный разрез, что позволяет лучше ориентироваться в тканях и провести необходимое вмешательство. Кроме того, если видно, что семенных сосудов и vas deferens в брюшной полости нет, то необходимо провести исследование паховой области. Если в паховой области оказывается слепое окончания vas deferens и сосудов, то операцию заканчивают и ставят диагноз атрофии яичка. Если же яичко обнаруживается, то выполняют орхипексию.

Хирургическое вмешательство по поводу пальпируемых яичка начинается с разреза в области паховой связки. Обнажают фасцию наружной косой мышцы и раскрывают паховый канал. Идентифицируют семенной канатик, а также семенные сосуды, vas deferens, а часто и грыжевой мешок. Семенной канатик обследуют каудально, пока не обнаруживают яичко, которое освобождают от окружающих тканей.

Операция при крипторхизме

Грыжевые ворота закрывают, и яичко помещают на новое место, в мошонку. Оперативное вмешательство может быть выполнено амбулаторно, число осложнений при этом невелико (менее 1%). Это — повреждение семенных сосудов, кровотечение, инфекция и т. п.

Более изощренную технику оперативного вмешательства используют при сложности низведения яичка в мошонку. Эти технические особенности включают разделение семенных сосудов (операция Фовлера — Стефенса), поэтапное низведение яичка (когда яичко низводится максимально низко во время первого вмешательства, а вторая попытка перемещения яичка в мошонку осуществляется через 6 месяцев), а также варианты микрососудистого перемещения после реаностомозування семенных сосудов и vas deferens.

Примерно 16% неопущенных яичек располагаются в брюшной полости. Чем выше расположено яичко, тем меньше шансов у него нормально развиваться и адекватно функционировать. Сложность лечения высокого крипторхизма весьма высока, при этом велика вероятность злокачественного перерождения яичек. Из этих соображений было предложено (но это не является общепринятым) при нормальном рположении и функции второго яичка считать тактикой выбора оперативное удаление неопущенного яичка.

Опасности возникновения и осложнения крипторхизма

  • Довольно часто у пациента может наблюдаться врожденные аномалии, например, грыжу (они могут быть опасны для жизни вследствие ущемления) или гипоспадии;
  • При травматизации мошонки пациент будет испытывать сильные боли, которые имеют постоянный или периодический характер. Также боли могут присутствовать и при локализации яичка в необычном месте;
  • Может возникнуть искажение или ущемления яичек. Наблюдаются резкие боли, яичко может погибнуть из-за прекращения кровоснабжения;
  • У больных крипторхизмом может развиться опухоль (рак) яичек, так как оно находится при постоянно повышенной температуре;
  • Бесплодие. Может возникнуть в результате того же повышенного температурного режима яичек, атрофии яичка и продукции антиспермальных аутоантител при ненормальном расположении.

Преимущества орхипексии в раннем возрасте

  1. Предотвращение бесплодия;
  2. Одномоментная коррекция косых паховых грыж (сопутствуют крипторхизм в 80-90% случаев);
  3. травматизации (после года ребенок физически более активна);
  4. Предотвращения искажения яичка;
  5. Предотвращения психических нарушений;
  6. Уменьшение риска злокачественного перерождения.

Профилактика крипторхизма

Особых методов профилактики не существует. Следует серьезно и основательно подготовиться к будущей беременности, вылечить хронические инфекции, стараться избегать стрессов и физических нагрузок.

В первые месяцы беременности, когда внутренние органы плода лишь начинают закладываться, следует избегать контактов с химическими веществами (ремонт, работа на вредном предприятии), а также отказаться от приема обезболивающих ненаркотических препаратов (аспирин, ибупрофен и парацетамол), не употреблять препараты и пищу с гормональными свойствами (пиво, соевые продукты).

При имеющемся крипторхизме в старшем возрасте необходима обязательная консультация андролога для предотвращения озлокачествления яичка и мужского бесплодия.