Крипторхізм

Крипторхізм – неопущення яєчка в мошонку. Це слово в перекладі з давньогрецької означає «приховане яєчко» — розташування яєчка або яєчок поза мошною, черевною порожниною або пахвинним каналом. Прояви крипторхізму вперше описав у 1786 році Хантер. Перше хірургічне втручання, так звана орхіпексія – «пришивання яєчка», при лікуванні крипторхізму було проведено в 1820 Розенмеркалем, першу ж вдалу операцію провів в 1877 Аннендейл.
 
Існує інший термін – ектопія яєчка або неправильне опущення яєчка, при якому яєчко, коли виходить з пахвинного каналу, змінює напрямок і розташовується під шкірою в паху, на стегні, лобку або промежині.
 
Найчастіше з огляду на морфологічні особливості зустрічається правосторонній крипторхізм.
 
У структурі безплідності крипторхізм становить до 9%, тому його попередження та лікування є важливим завданням сучасної медицини.
 
Класифікація станів, пов’язаних з відсутністю одного або обох яєчок у мошонці, проводиться в залежності від розташування яєчка наступним чином:
 
Внутрішньочеревний крипторхізм (10% випадків) – яєчко розташоване проксимальніше внутрішнього пахвинного кільця в черевній порожнині.
 
Інгвінальний (пахвинний) крипторхізм – яєчко розташоване в пахвинному каналі між зовнішнім і внутрішнім пахвинним кільцем.
 
Це варіанти справжнього крипторхізму, коли яєчко не може бути зведено в мошонку.
 
Ектопія яєчка — яєчко розташоване дистальніше від внутрішнього пахового кільця, але поза своєю звичайною дорогою опущення в мошонку. Найчастіше ектоповане яєчко виявляється в пахвинній ділянці (пахвинна ектопія), у промежині, на стегні (стегнова ектопія), у кореня статевого члена, над лоном і, зрідка, у протилежній половині мошонки.
 
Анорхізм (4% випадків) – вроджена відсутність яєчок.
 
Блукаюче (ретрактильне) яєчко чи хибний крипторхізм — відверто кажучи, не є проявом крипторхізму. При цьому стані має місце високий рефлекс кремастеру – м’язи, що піднімає яєчко. Кремастерний рефлекс має найбільшу активність віком від 2 до 7 років. Яєчко зазвичай визначається субінгвінальному або передмошоночном ділянці і може бути без зусилля поміщене назад в мошонку.
 
Хибний крипторхізм зустрічається досить часто, до 15% дітей, і, як правило, не потребує лікування чи хірургічної корекції.
 
Статистика крипторхізму
Відсутність яєчка у мошонці зустрічається у 2-4% доношених, 15-30% недоношених новонароджених. Справді, що стоїть ступінь недоношеності дитини, то більше вписувалося ймовірність виявлення в нього крипторхизму. Крипторхізм визначається у всіх хлопчиків з масою при народженні менше 910 г і лише у 17% недоношених хлопчиків, маса тіла яких перевищує 2040 грам. Однак після року життя дитини відповідно у 75 та 90% дітей яєчка самостійно опускаються в мошонку, та загальна частота крипторхізму хлопчиків 1 року 1-1,8%. Двосторонній крипторхізм має місце у 10% пацієнтів. Більш ніж у 60% випадках яєчко не опустилося в мошонку, можна пропальпувати.
 
Процес формування та опущення яєчок
Під час внутрішньоутробного розвитку яєчка закладаються у черевній порожнині під нирками. Весь нормальний процес формування та опускання яєчок у мошонку, починаючи від правильної закладки статі, зазвичай завершується від шести місяців внутрішньоутробного життя до шостого тижня після народження або, у крайньому випадку, до року (все залежить від генетичної схильності та особливостей організму).
 
Вважається, що на опущення яєчок впливають такі фактори: внутрішньочеревний тиск, локальна присутність тестостерону та гормональний баланс системи мати-плацента-плід, стан gubernaculums testis та його прикріплення до мошонки, зміни придатка яєчка, довжина черевного відростка та ширина пахового каналу.
 
Етіологія крипторхізму
Хромосомна патологія на тлі якогось зовнішнього впливу чи вірусного захворювання під час вагітності (грип, лихоманка, токсоплазмоз, краснуха чи венеричні хвороби) раніше вважалися найчастішими факторами розвитку крипторхізму. Нині дуже актуальними стають гормональні порушення у системі мати — плацента — плід. Це пов’язано як із можливим прийомом деяких медичних препаратів (оральних контрацептивів, стероїдів), що змінюють гормональний баланс, так і дієтичними похибками.
 
Кожна майбутня мати знає, що під час вагітності не можна вживати міцного алкоголю, але багато вагітних періодично приймають пиво. Хоча цей напій є слабоалкогольним, екстракти солоду та хмелю, які додаються до пива, містять у собі фітоестрогени, які підвищують естрогенізацію мами та плоду, порушують гормональний баланс, що уповільнює процес опущення яєчок. Аналогічні фітоестрогени містяться в продуктах із сої, тому їх вживання має бути обмежене у вагітних, які чекають на хлопчика.
 
Крипторхізм є одним із симптомів затримки внутрішньоутробного розвитку, іноді поєднується з іншими вродженими аномаліями: розширеним переніссям, диспластичними вушними раковинами, неправильним прикусом, патологією грудної клітки, викривленням за
хребта, пупковою чи пахвинною грижею, патологічною формою черепа.
 
Іншим фактором крипторхізму може бути прийом ненаркотичних знеболюючих (аспірин, ібупрофен та парацетамол) під час вагітності. Результати дослідження показали, що одночасне використання двох із трьох перелічених препаратів під час вагітності підвищує ризик народження дитини з крипторхізмом до 16 разів у порівнянні з жінками, які не приймали цих ліків. Очевидно, вплив цих протизапальних препаратів пов’язаний на зниження синтезу та метаболізму простагландинів та статевих гормонів.
 
Ще одним фактором крипторхізму може бути механічна перешкода опущення яєчка в мошонку (короткий відросток піхви очеревини, вузькість або повне зрощення пахового каналу).
 
Зрозуміло, в таких випадках для лікування крипторхізму може бути використане тільки оперативне лікування.
 
Патогенез
Нормальний розвиток яєчок визначається їх локалізацією в мошонці. Температура в мошонці на 2-3 ° С нижче, ніж у черевній порожнині. Це є обов’язковим для нормального сперматогенезу. Неодноразові спостереження встановили, що розміри та маса неопущеного яєчка менше нормально опущеного яєчка. Гістологічно доведено, що у неопущених яєчках ще під час внутрішньоутробного розвитку починаються морфологічні (дегенеративні) зміни. Чим вище яєчко розташоване в черевній порожнині, чим довше воно там знаходиться, чим більше піддається впливу підвищених температур, тим сильніше порушується сперматогенез та репродуктивна функція.
 
У чоловіків із двостороннім крипторхізмом в анамнезі відзначається як зниження кількості сперматозоїдів, так і знижена потенційна можливість стати батьком. Односторонній крипторхізм також впливає здатність до запліднення. Так наявність одно або двостороннього крипторхізму в анамнезі у обстежуваних чоловіків знижує кількість сперматозоїдів в спермі (тобто в опущеному яєчку сперматогенез дуже обмежений), причому часто в зміненому яєчку починають вироблятися антиспермальні антитіла, які знижують сперматогенез і рухливість.
 
Ожиріння при крипторхізм
Поступово порушується андрогенна функція (вироблення тестостерону). Хлопчики стають схильні до надмірної ваги тіла.
 
Порушується своєчасний та повний розвиток вторинних статевих ознак (майже відсутній ліскою у лобковій частині тіла та паху, повільно, слабо ростуть вуса та борода, високий голос); хлопчики ростуть женоподібними.
 
З віком розвивається імпотенція.
 
Досить часто неопущення яєчок може супроводжуватися пупковою або пахвинною грижами, які проявляються в області пахових складочок у вигляді горбка під шкірою. При утиску грижі необхідна термінова госпіталізація та хірургічне втручання.
 
У молодих чоловіків із крипторхізмом в анамнезі спостерігається збільшення частоти розвитку пухлин яєчка у 20-40 разів. 10% випадків від загальної кількості тестикулярного раку розвивається у неопущеному яєчку.
 
Імовірність розвитку раку в 4 рази вища при внутрішньочеревному крипторхізмі, ніж при інгвінальному (паховому). Було доведено, що переміщення яєчок у мошонку знижує можливість розвитку пухлин.
 
Сприйняття пацієнтом власного образу є іншим аргументом на користь лікування крипторхізму. У міру того, як хлопчик стає підлітком, у нього з’являється бажання нічим не відрізнятись від своїх однолітків. У деяких випадках асиметрія через закрипторхізму настільки велика, що фізичний дефект видно на відстані. Це може викликати глузування з боку однолітків-друзів, що може виявитися катастрофічним для підлітка. Тому рання корекція патологічного стану є розумною. При крипторхізм підвищений ризик перекруту яєчка, особливо в постпубертатному періоді.
 
Діагностика крипторхізму
Обстеження слід проводити у перші тижні (дня) життя дитини. Дослідження проводять у теплому приміщенні. Пальці однієї руки розташовують біля основи мошонки, запобігаючи зміщенню яєчка, іншою рукою проводять пальпацію. Якщо яєчка в мошонці немає, то пальпують паховий канал у напрямку від верхньої передньої клубової кістки вниз і медіально до лобкового горбка. Після того, як локалізація яєчок визначена, слід спробувати ковзним рухом перемістити його в мошонку. Якщо яйце залишається в межах мошонки хоча б на кілька секунд, то діагностують наявність мігруючого яєчка. Якщо яєчко не вдається перемістити в мошонку або воно після опущення миттєво «іде» вгору в пахвинний канал, діагностують неопущення яєчка (справжній крипторхізм).
 
Слід звернути увагу до створення максимально комфортних умов хворого на початок і під час досліджень. Руки лікаря мають бути зігріті; пацієнта необхідно обстежити в різних положеннях, зокрема вертикальному, горизонтальному та навпочіпки.
 
Здібні втягуватися яєчка (мігруючі яєчка, помилковий (помилковий) крипторхізм, ретрактильні яєчка) слід відрізняти від істинного крипторхізму. Насправді в більшості пацієнтів спрямованих до урологу виявлявся хибний крипторхізм. Спо