В этой статье мы поговорим о современных методах лечения варикоцеле, малоинвазивных методах лечения и особенностях операции и их последствиях. Проблема варикоцеле весьма актуальна для молодых людей поскольку встречается у 16% мужчин, то есть почти у каждого шестого. Тем не менее, это не означает, что всем этим людям необходимо делать операцию.

Первое: варикоцеле первой степени (субклинической - то есть увеличенные до 3 мм в диаметре вены обнаруживаются только при натуживании) как правило, не требует оперативного лечения.

Второе: варикоцеле второй и третьей степени, у лиц уже имеющих детей (и не планирующих их в дальнейшем), с отсутствием признаков дистрофии яичка и отсутствием болевого синдрома, также по большей части не требует операции.

Тем не менее, существует ряд случаев, когда операция необходима:

1. Варикоцеле 2-3-й степени у мужчин молодого возраста, планирующих семью. Даже если в 20-25 лет негативных изменений в спермограмме нет, они с большой долей вероятности появятся в будущем и могут служить причиной мужского бесплодия (так до 25% случаев мужского бесплодия связано именно с варикоцеле). Именно поэтому в случаях прогрессирующего варикоцеле у молодых людей мы рекомендуем операцию не откладывать, пока она имеет профилактический характер. Наш опыт показывает, что далеко не всегда операции, сделанные после 35 лет, существенно улучшают спермограмму, поскольку к такому возрасту как правило, развиваются антиспермальные антитела и появляются признаки дегенерации яичка, которые не всегда уходят после операции.

2. Наличие болевого симптома. Как правило, пациенты жалуются на боли или дискомфорт в левой половине мошонки, левом паховом канале, иногда в левой поясничной области, что связано с нарушением кровообращения.

3. Появление признаков атрофии (уменьшения) левого яичка. Даже небольшое (на 2 мм) уменьшение левого яичка по сравнению с правым говорит о существенной недостаточности кислорода и пластических веществ в яичке. При этом образование антиспермальных и антитестикулярных антител может привести к существенному снижению гормонообразующей функции ОБОИХ яичек, а соответственно к снижению либидо и потенции.

Стандартом оперативного лечения варикоцеле является высокое лигирование семенной вены – операция Иванисевича. Справедливости ради следует сказать, что на самом деле зарубежные источники называют эту методику операцией Роба, в честь автора, который ее вперые применил и описал, тем не менее на территории постсоветского пространства она стала известна именно из статьи Иванисевича, поэтому у нас данная методика и носит название операции Иванисевича. В левой подвздошно-паховой области делают разрез кожи, подкожно-жировой клечатки, апоневроза, тупо раздвигают мышцы, в забрюшинном жиру находят семенную вену, дважды перевязывают и пересекают ее, после чего ушивают рану. Операция, как правило, длится 30-40 минут, проводится под местной или комбинированной анестезией (местная анестезия лидокаином плюс минимальное количество внутривенной «общей» анестезии) и требует 2-3 дневной госпитализации.

Требования современного мира, когда дорог каждый рабочий день, заставляют пациентов и хирургов искать менее инвазивные методы лечения. Тем не менее, каждый из известных методов имеет свои плюсы и минусы:

1. Эмболизация семенной вены под ренгенконтролем. При этом через вену бедра вводят специальный катетер, подводят его к семенной вене и либо вводят специальное вещество, тробирующее данный участок вены либо ставят спираль, которая быстро покрывается кровяными тельцами и перекрывает просвет вены. Несмотря на меньшую инвазивность метод имеет ряд недостатков. Первое: ренгенологическое облучение яичек, причем в достаточно большой дозе. Пациентам после него как минимум полгода не разрешают заводить потомство, поскольку процент сперматозоидов с генетическими дефектами возрастает более чем в 5 раз. А соответственно в случаях с уже имеющимися проблемами с мужской фертильностью, данный метод вообще не применим. Второе: как правило, семенная вена имеет несколько стволов, а при эмболизации перекрывается лишь один наибольший ствол, в результате остальные малые стволы берут на себя поток крови, расширяются, что приводит зачастую к рецидиву варикоцеле.

2. Лапароскопическое лигирование семенной вены производят, как правило, в типичном месте. При этом в брюшную полость (которую не трогают при стандартной операции Иванисевича) вводят 2 манипулятора и инсуфлятор, после чего проходят в забрюшинное пространство, где и лигируют вену. Тем не менее, данная операция более длительна: 1-2 часа, требует эндотрахеального наркоза с применением миорелаксантов. Кроме того далеко не всегда удается перевязать все стволы и не перевязать рядом идущие с ними лимфатические сосуды (если их перевязать наступит гидроцеле – водянка яичка). Так по данным американских коллег (более длительно практикующих лапароскопические операции), частота такого осложнение как гидроцеле возрастает с 3 % при стандартной операции по Иванисевичу до 10,3-13,2 % при лапароскопическом доступе. «Косметичность» операции тоже под вопросом. Один 5-сантиметровый послеоперационный рубец после операции Иванисевича выглядит эстетичнее (особенно при использовании косметичного внутридермального шва) чем 3 двухсантиметровых рубца от манипуляторов, которые косметикой никто не ушивает.

3. Операция Мармара возле наружного пахового кольца. Преимуществом данной операции является меньший разрез 2,5-4 см, возможность местной анестезии, не вскрываются брюшые мышцы, а соответственно сокращается длительность госпитализации (данных пациентов мы отпускаем на следующий после операции день). Подобная методика операции особенно показана очень полным пациентам (толщина подкожной жировой ткани в паху в 2-3 раза меньше, чем в подвздошной области) и очень худым пациентам (у них очень часто бывает не только рено-тестикулярный, но и илео-тестикулярный или смешанный тип варикоцеле, когда стандартная операция Иванисевича будет неэффективной полностью, поскольку сохранится патологический ток крови). Тем не менее, и у данной операции есть свои недостатки: вены в паховом канале идут многими тонкими стволами, в результате чего их сложнее выделить и перевязать, не повредив лимфатику и артерию яичка.

Поэтому данную микрохирургическую операцию выполняют с оптикой 2-4 кратным увеличением специальным микрохирургическим инструментом, которыми оснащены не все клиники. При операции больше манипулируют семенным канатиком, что может привести к эпидидимиту – воспалению придатка яичка, который пости всегда развивается при наличии в половых органах хронических инфекций полового тракта (трихомонады, микоплазмы, хламидии). Учитывая, что у мужчин, страдающих бесплодием вероятность таких инфекций очень велика (до 70%), выбор микрохиругического доступа Мармара при варикоцеле у необследованных мужчин неприемлем. Он возможен только при отсутствии (излечении) данных инфекций. Учитывая, что причиной экскреторно-токсического бесплодия у мужчин зачастую бывает именно комбинация варикоцеле и инфекций, то чтобы не назначать антибиотики дважды (во время лечения инфекций и как антибактериальную профилактику при операции) мы производим оперативное лечение во время курса антибактериальной терапии. Соответственно мы предпочитаем операцию высокого лигирования вены (Иванисевича) в этом случае при которой место операции отдалено от придатка яичка, а соответственно меньше вероятность эпидидимита.

Таким образом, несмотря на опеределенный прогресс в оперативном лечении варикоцеле, на сегодняшний день наиболее целесообразными считаются 2 методики: микрохирургическая операция Мармара паховым доступом и операция Иванисевича подвздошным доступом. Операция паховым доступом показана у очень тучных или очень худых мужчин (при определении илео-тестикулярного анастомоза) при достоверном отсутствии (излечении) инфекций полового тракта. В остальных случаях, особенно при возможности наличия таких инфекций, более показана операция Иванисевича. Применение косметического шва и современных шовных материалов позволяет уменьшить срок послеоперационного пребывания и повысить косметический эффект операции.